Application des tarifs – Bon à savoir – Partie 17: Traitement de physiothérapie de longue durée dans la LAMal
Une physiothérapie de longue durée correspond à un traitement poursuivi au-delà de 36 séances. Elle nécessite une prescription de longue durée et, surtout, une garantie de prise en charge des coûts de l’assureur.
Comment prescrire un traitement de longue durée?
En général, les médecins établissent une prescription de traitement de longue durée après avoir émis quatre premières prescriptions ou lorsque la validité d’une garantie de prise en charge des coûts existante a expiré. Dans certains cas, on peut envisager d’effectuer une prescription pour un traitement de longue durée dès le début des séances de physiothérapie. Cela s’avère souvent utile en cas de maladies chroniques ou de handicaps qui nécessitent un suivi thérapeutique à long terme.
Sur le formulaire de prescription, le médecin coche la case «Prescription de longue durée» ou ajoute une remarque, comme «Traitement de longue durée». En parallèle, il demande la poursuite du traitement. Pour cela, il adresse un rapport sur l’évolution du traitement au médecin-conseil de la caisse-maladie et lui remet une proposition dûment motivée de poursuite du traitement. Celui-ci l’examine et émet une recommandation à l’attention du service des prestations de l’assureur. Le traitement de longue durée pris en charge par l’assureur ne peut débuter qu’une fois que le cabinet de physiothérapie dispose d’une garantie écrite de prise en charge des coûts dans laquelle l’organisme payeur définit l’étendue du traitement autorisé (fréquence ou nombre de traitements et durée de validité).
Dans quel délai l’assureur doit-il répondre à la demande?
Le délai de traitement de la demande peut varier en fonction des éclaircissements nécessaires. Cependant, la caisse-maladie doit réagir « dans un délai raisonnable » et ne doit pas retarder indéfiniment le début du traitement.
Par conséquent, il est recommandé aux cabinets de physiothérapie de se renseigner auprès du médecin compétent pour savoir si une demande de prise en charge des coûts a déjà été émise en relation avec l’établissement de la prescription du traitement de longue durée. Après deux ou trois semaines, vous pouvez également demander directement à la caisse-maladie si tous les documents nécessaires à l’examen de la demande lui sont parvenus et quand elle pense donner sa garantie de prise en charge des coûts. Pour éviter une interruption du traitement, les prescriptions de longue durée et les garanties de prise en charge des coûts requises doivent être demandées suffisamment tôt.
Est-il vrai qu’en l’absence de retour, l’assureur accepte tacitement de prendre les coûts en charge?
Non, il s’agit d’une rumeur persistante, mais incorrecte. En l’absence de garantie, la prise en charge par l’assureur des coûts liés à un traitement de physiothérapie de longue durée n’est pas garantie.
Que se passe-t-il si je poursuis le traitement sans garantie de prise en charge des coûts ?
En cas de poursuite du traitement au-delà de 36 séances ou en cas de prescription de longue durée sans garantie écrite de prise en charge des coûts, l’assureur peut refuser de prendre la facture en charge.
Notre conseil si vous prenez de nouveaux patient·e·s en traitement
Nous recommandons de demander au patient ou à la patiente s’il ou elle effectue, en parallèle, des séances de physiothérapie dans un autre cabinet. Si ces traitements s’inscrivent dans le même contexte de diagnostic, l’assureur peut éventuellement les payer également. Dans ce cas, il faut, en amont, envoyer une demande de garantie de prise en charge des coûts pour un traitement de longue durée.
